急性髓系白血病分子检测对指导治疗的重要性

Richard Stone, MD：这个案例有很多可能性。除了对化学疗法有反应外，患者还会以某种方式对 IDH2 抑制剂 恩西地平和对 venetoclax 以及某种化学疗法有反应。有很多潜在的选择，尽管我们都同意现在对于这位患者，7+3 将是护理标准。正如您所指出的，欧洲人将在这类患者中进行 7+3 加 恩西地平与 7+3 的试验。我不知道他们是否会允许老年患者进行该试验，但这会很有趣。这是一项非常困难的试验，因为只有 10% 的患者有IDH2突变，因此需要大量患者处于漏斗顶部才能获得足够多的IDH2患者突变来回答这个问题。

你提到了venetoclax和7+3。我们正在对此进行试验，但我们不能将其提供给 60 岁以上的人，即使他们很健康，因为我们认为它毒性太大。Courtney DiNardo 最近发表的 FLAG-IDA [氟达拉滨、阿糖胞苷、伊达比星、粒细胞集落刺激因子] 和 venetoclax 方案也是如此，具有非常高的完全缓解率和非常高的 MRD [最小残留疾病]–阴性达到缓解的人的比率。但它的毒性很大。即使是健康的 67 岁患者，我也不会给它，所以根据 DiNardo 博士最近发表的关于阿扎胞苷与阿扎胞苷加 enasidenib 对不健康人群的研究，我们只剩下 7+3 或可能是阿扎胞苷加恩西地平用于化疗。不适用于这位适合化疗的绅士。

该试验显示，与阿扎胞苷相比，接受双药治疗的患者的无事件生存率有所提高，如 LACEWING 试验，与阿扎胞苷相比，FLT3 抑制剂加阿扎胞苷的反应率一直高得多。但他们在总生存期方面并没有成功，因此即使在不健康的患者中，也不能将 enasidenib-azacitidine 视为标准，尽管它肯定有很高的反应率。正如我们之前谈到的一个大问题是，venetoclax 和阿扎胞苷在这个领域是否可能是一个合理的选择，而不是 7+3，因为它具有非常高的响应率和耐受性。我们不知道这个问题的答案，所以 7+3 仍然是该患者的方法，尽管我们预计这种情况在未来会有所改变。

医学博士 Eunice Wang：鉴于对该患者的建议是在没有第三种药物的情况下给予 7+3，您认为这些符合强化治疗条件的患者获得 IDH1 和 IDH2 的结果是否重要?因为在当前时代，你不会做任何不同的事情。我们为 FLT3 做了一些不同的事情。但是对于您的重症患者，您在开始治疗之前会进行哪种类型的突变测试?在我们的案例中，我们测试了 FLT3 和 IDH1 和 IGHV，但是对于这种类型的患者，我们不一定会根据它来改变我们正在做的任何事情。

医学博士理查德·斯通：你是对的。但我们强烈认为，在决定治疗之前，我们应该对每位患者进行 NGS [下一代测序] panel 和细胞遗传学，因为如果这个人患有 MDS [骨髓增生异常综合征] 相关的细胞遗传学，我们可能会使用 CPX-351，因为我们在你的情况下做到了。我们希望迅速恢复这一点，如果你追求细胞遗传学，你就无法做到这一点。如果可以的话，我们也想获得 NGS 面板。我们很幸运，因为我们在 4 天内将其取回，但很快我们就可以确定它们是否具有二级突变模式，在这种模式下，我们可能更愿意使用阿扎胞苷-维奈托克，而不是 7+3，这似乎对化疗更敏感。

即使在社区中，如果可能的话，我们应该在做出决定之前尽快恢复细胞遗传学和 NGS 小组，特别是对于像这样白细胞计数相当低的老年患者。不用着急，因为白细胞计数不高，德国的数据建议您可以等待。在做出决定之前，我喜欢从细胞遗传学和遗传小组获得尽可能多的信息，因为有很多选择。您是对的：现在，如果您的患者要获得 7+3 或 CPX-351 [阿糖胞苷，柔红霉素]，则需要细胞遗传学。如果患者不适合化疗，您可能只会使用阿扎胞苷-维奈托克。虽然有一个IDH1突变，你可以考虑双峰。如果这个人有IDH1突变并且不适合化疗，你想告诉我们[你会怎么做] ?我们正在稍微改变一下情况。

医学博士 Eunice Wang：我同意你的看法。我总是得到一个下一代测序面板。我们有一个内部快速血红素测试，我们可以在 3 到 5 天内返回。但是我们有这样的病人：我们认为 7+3 很好，我们把面板拿回来，他们有二次突变。突然间，您改用 CPX-351 [阿糖胞苷，柔红霉素]。或者上帝保佑他们有一个TP53 [突变]，这在正常核型中是不寻常的。但如果他们有TP53突变，我会考虑 venetoclax-azacitidine。或者有一些非常糟糕的事情，我绝对同意。

对于IDH1 突变的患者，我们有更多的选择，因为 3 期 AGILE 试验的结果刚刚发表在《新英格兰医学杂志》上。他们在新诊断的IDH1 突变AML [急性髓性白血病]患者中表现出明显的优势，这些患者接受了 ivosidenib 和阿扎胞苷的联合治疗，而不是安慰剂和阿扎胞苷。与 enasidenib-azacitidine 数据或 gilteritinib-azacitidine 数据不同，该试验在安慰剂对照方面进行得当，患者没有退出研究并在后续设置中使用抑制剂，这可能令人困惑总生存结果。

AGILE 试验显示出明显的优势，中位总生存期超过 24 个月，并且在所观察的每个参数上都显着提高了结果，有利于 ivosidenib 和阿扎胞苷。但是，如果我们要在不适合化疗的个体中使用它，则需要您在开始诱导治疗之前知道患者是IDH1突变，因为IDH1突变并不常见，发生在 20 名患者中的 1 名，即使在老年患者中，我们也可以等待那个结果。当您进行交叉试验比较时——不应该做，但无论如何我们都会做——查看 VIALE-A 与 venetoclax-azacitidine 在IDH中的结果突变患者与 ivosidenib-azacitidine 的 AGILE 试验结果相比，这两项试验似乎都导致中位总生存期约为 24 个月或更长。在这两项试验中，大约三分之二或更多的患者都达到了总体反应。

正如您所提到的，我们有很多选择。对于年长不健康的患者，我总是做下一代测序面板。在预先设置中使用 IDH 抑制剂——无论是 IDH1 还是 IDH2——不仅需要我执行该测试，还需要在开始治疗之前等待该结果。这在临床上是可以做到的，但我不知道这如何转化为社区，以及社区从业者是否会等待IDH1结果(发生在 20 名患者中的 1 名)，或者他们是否会使用 venetoclax -阿扎胞苷，在最好的情况下具有非常相似的结果。你对此有何看法?

医学博士理查德·斯通：我同意你所说的一切。联合组中 AGILE 试验的结果非常好，以至于它们可以与您对像这样的患者单独使用 7+3 所期望的任何结果相媲美。它提出了您是否应该用依那西尼和阿扎胞苷治疗这些人的问题。当然，没有数据支持这一点。

医学博士 Eunice Wang：然后就摆脱 7+3 了吗?这就是你说的吗?

医学博士理查德·斯通：这就是我要说的，可能。当然，您说您不能将试验 A 与试验 B 进行比较，但是您有不适合的患者在这种组合中表现出色。你不认为健康的病人也能做到吗?

医学博士 Eunice Wang：是的。没有理由说，“仅仅因为你身体健康，我们就会因为我们可以为你提供更强化的治疗方案。” 仅仅因为我们可以做某事并不意味着我们应该做。