案例研究：用奥贝胆酸治疗原发性胆汁性胆管炎

本文考虑了对熊去氧胆酸无反应的原发性胆汁性胆管炎患者应如何处理。

原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 的治疗旨在减缓疾病进展并减少对肝移植的需求。然而，即使进行了治疗，PBC 仍然是一种进行性疾病，具有肝脏相关并发症和死亡的风险[1]. 如“原发性胆汁性胆管炎：诊断和治疗”中所述，它还与可能影响患者生活质量 (QoL) 的高症状负担相关[2–4]。

由于 PBC 的临床病程变化很大，因此个性化治疗势在必行。药剂师有机会参与确保优化治疗和支持疗法;应采用多学科方法来最大限度地提高患者的治疗效果。

本案例研究追踪了 PBC 患者在对熊去氧胆酸无反应后被转诊到大型三级转诊中心的虚拟药房主导的 PBC 多学科团队 (MDT) 以考虑进行奥贝胆酸 (OCA) 治疗后的旅程(UDCA)。

介绍

一名 60 岁的女性患者在常规血液检查中发现不明原因的胆汁淤积生化检查后，被她的全科医生转诊至肝病专科服务机构，随后被诊断出患有 PBC。该患者的碱性磷酸酶 (ALP) 为 981 单位/升(参考范围 30-130 单位/升)，γ-谷氨酰转移酶 (GGT) 为 482 单位/升(参考范围为 15-40 单位/升)，与正常的胆红素水平。她在转诊时有一些轻微的瘙痒，但身体健康。她没有自身免疫性疾病的病史，也没有定期服药。

完成肝脏筛查，确认存在抗线粒体 (AMA) 和抗核 (ANA) 自身抗体，两者都是 PBC 的特异性血清学标志物。磁共振胰胆管造影(MRCP)排除了原发性硬化性胆管炎(PSC)的鉴别诊断和交叉综合征。PSC 的特点是壁不规则和多灶性狭窄，导致 PBC 不存在的“串珠”外观[5,6]. 该患者接受了瞬时弹性成像 (FibroScan) 以对肝脏疾病的程度进行分期，并被发现有轻度纤维化。

患者开始接受 UDCA 的剂量为 15 毫克/公斤/天——这是国际指南推荐的一线治疗——以及每天两次 4g 消胆胺治疗瘙痒[1,2,7,8].

审查对治疗的反应

在治疗 12 个月时，患者应接受重复的 ALP 测试以确定他们对治疗的反应。由于 ALP 结果为 440units/L，超过正常上限 (ULN) 的 1.67 倍，她被认为是 UDCA 无反应者。UDCA 无反应定义为治疗一年后 ALP>1.67xULN 和/或胆红素>ULN(但小于 2xULN)[1,2,7,9].

一线治疗失败

应将患者转诊至指定 PBC MDT 的专科中心;在这种情况下，他们被转介到三级转诊中心的虚拟药房主导的 PBC MDT 以供考虑。一份标准化的转诊表通过电子邮件发送给肝病药剂师，他将病例提交给 PBC MDT，该 PBC MDT 由两名肝病学家和两名肝病药剂师组成。由于患者对一线治疗无反应且无肝功能失代偿、胆道梗阻或门静脉高压征象(如腹水、食管静脉曲张、持续性血小板减少症)，因此决定该患者是 OCA 的合适人选。患者接受了关于引入 OCA 的咨询，并由肝病药剂师同意进行家庭护理。患者开始服用 5mg 每天一次，以 15mg/kg/天的相同剂量继续与 UDCA 一起使用。建议患者注意任何肝功能恶化的迹象，例如黄疸或腹水，并被告知他们的瘙痒可能会恶化。如果发生这种情况，建议他们联系肝病药剂师。

瘙痒症

建议患者每周 3 次将 OCA 减少至 5 毫克，并将治疗瘙痒的计划传达给他们的肝病专家。根据英国胃肠病学会的建议，患者开始服用利福平 150 毫克，每天两次，至少在考来烯胺前一小时服用，并根据需要使用 1% 薄荷醇水溶液乳膏[2,8]. 建议患者将奶油存放在冰箱中以增强冷却效果。还重申了非药物选择的好处，例如避免穿紧身衣服和洗热水澡。当他们的瘙痒得到控制时，患者被告知将他们的 OCA 剂量增加到每天一次 5mg。

跟进

1个月后，肝病药师与患者联系，评估利福平的耐受性和疗效，患者报告瘙痒明显好转。因此，她将她的 OCA 剂量增加到每天一次 5 毫克，并报告对额外的止痒药耐受该剂量。

在六个月时，从辐照站点要求重复采血，显示 ALP 为 313units/L。打电话给患者以评估耐受性——他们报告瘙痒没有恶化，并且很高兴按照许可增加到 10 毫克每天一次[10]. 在 12 个月时，ALP 已降至 197units/L，低于 1.67xULN。胆红素保持正常。

长期管理

患者继续每天服用 10 毫克 OCA，每六个月检查一次血液，以确保对治疗的反应持续。他们继续服用利福平、考来烯胺和 1% 的薄荷醇水溶液，这似乎很好地控制了他们的瘙痒。预计更高剂量的 OCA 会导致该患者的瘙痒加重，然而，早期优化止痒药似乎减轻了这种风险。

PBC OCA 国际疗效研究 (POISE) 试验表明，OCA 可有效减少 12 个月的 ALP，但与该患者所见的新发或瘙痒恶化等不良反应相关。试验表明，瘙痒是剂量依赖性的[6]. 正如本案例所证明的，暂时减少剂量和优化止痒剂可以增加 OCA 的耐受性。

概括

这个案例强调了良好的症状管理和定期随访如何提高对 OCA 的耐受性和依从性，并产生良好的临床结果。

该案例还强调了中心辐射型站点在管理对 UDCA 一线治疗无反应的患者中的作用，以及药房如何在三级转诊中心内引导提供这种服务。